一、事故发生的经过

　　2007年12月14日上午8时许，该公司技术部技术员陈国防进入总装车间拟对自己设计的4—79NO120型风机进行试机。该风机停放在离车间大门约120米的左侧安全通道以外，大约8点45分，陈某当时身着没有拉锁住的便装站在风机进风口附近，用手触摸正在运转的风机外壳，察看风机震动情况，走在陈某前面的技术工人易小军突然听见陈某“哎哟”一声，当易小军转身看时，只见陈某被卷进正在运转的风机进风口，陈某弹起的脚踢在易小军脸上，陈某被卷进风机后，风机声音异常，处在风机试验控制台的工人立即关闭电源，此时陈某已死亡，其尸浆随即从出风口喷出，部分尸浆被喷出窗外，尸浆散落面积约150平方米。该车间同时停止工作。

　　9点10分左右，市安监局执法人员及市总工会、市经贸局、市劳动局、市工业行办、市公安局等相关人员赶到该公司察看了现场，并拍照取证，因为事故现场惨不忍睹，事故调查组决定封锁现场，不让其亲属进入现场，以免发生意外，同时通知公司进行现场清理。根据国家相关规定，在事故原因未查清之前，该总装车间必须停止生产，保护现场配合调查，市安监局立即决定对该总装车间下达了停产整顿文书。

　　二、事故造成的人员伤亡情况及经济损失

　　“12•14”事故共造成1人死亡，1人脸部轻伤，直接经济损失50余万元（含意向性赔偿）。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　“12•14”事故是严重的安全责任事故，影响极坏。调查组认为事故发生的原因有以下几个方面。

　　1、公司安全责任制不健全，没有制定相应的安全操作规程是造成此次事故的主要原因。调查组发现尽管公司与公司分管副总经理签订了安全生产责任状，但该公司没有层层签订安全生产责任书，责任内容没有落实到车间班组，没有制定风机试验操作规程，以致公司领导及员工安全意识淡薄。

　　2、安全投入不足，安全保护设施不到位是事故发生的直接原因。风机进风口按规定应该安装有调节阀门，尽管定货单位不要求安装调节阀门，尽管公司配发了春夏秋三季的工作服，尽管风机试验场地放有安全标志，但在风机试验时，风机进风口应有防护网，以防人身或杂物进入风机，但由于没有防护网、没有设警戒线、没有配发冬装工作服，企业的安全投入不足，本质安全保护不到位是导致使陈某被卷入风机内致死的直接原因。

　　3、公司安全监管不到位，劳动纪律松驰。

　　公司本来有规定要求工人上班必须遵守劳动纪律和安全规程，严禁违章作业，但在进入车间的过程中，生产区门卫、车间主任、安全员都没有纠正他身着没有拉锁好的便装进入车间。公司的规定形同虚设，安全监管不到位，劳动纪律松驰是“12•14”事故发生的又一原因。

　　4、死者陈某安全意识淡薄，自我保护意识差，是事故发生的另一原因。陈身某为风机设计师，对风机的安全性能及危险部位应该了如指掌，但他安全意识淡薄，违反厂规身穿没有拉锁好的便装在极其危险区操作，导致了事故的发生，其教训惨痛。

四、事故责任的认定以及对事故责任的处理

　　常州市文顺风机认为：“12•14”事故是一起因安全生产责任落实不到位、职工安全意识淡薄、安全投入不足、隐患排查整改不力、安全监管不到位导致的生产安全事故，其性质恶劣，影响极坏。根据国家《生产安全事故报告和调查处理条例》及事故发生后“四不放过”原则，调查组建议对事故责任者作如下处理：

　　1、对事故责任单位湖北省风机厂有限责任公司处以18万元罚款；

　　2、湖北省风机厂有限责任公司法人代表南祥信作为安全生产第一责任人，没有建立健全安全生产责任制，没有组织制定相关操作规程，没有保证安全经费的投入，没有督促检查本公司的安全生产工作，对事故负有不可推卸的责任，对其处以5000元罚款；

　　3、市工业行办是湖北省风机厂有限责任公司行业主管部门，放松了对该公司的安全监管，根据广水市人民政府《关于印发〈广水市安全生产“一票否决”暂停规定〉的通知》（广政发[2007]17号）文件精神，对市工业行办实行一票否决，取消2007年各种评先表彰资格。

　　4、杨大伟作为公司分管安全生产的副总经理，没有与车间签订安全生产责任状，安全宣传教育不到位，安全监管不力，责成公司对其实行警告处分，并罚款500元。

　　5、车间主任梅亚平对本车间安全设施没有检查，没有制定风机试验操作规程，责成公司对其实行警告处分，并罚款400元。

　　6、安全员杨火明作为安全生产直接责任人，没有及时发现安全隐患予以整改，没有对公司员工的衣着进行监督检查，责成公司对其实行警告处分，并罚款400元。

　　7、陈某身为风机设计师，不了解风机的危险部位，没有将便装拉锁好，安全意识差，对事故发生也负有一定的责任，鉴于陈某已经去世，不再追究其责任。

　　五、事故防范和整改措施

　　“12•14”事故发生的当日，市安监局依法对该公司总装车间下达了停工通知书，并要求该公司对全体员工进行安全教育，对全公司危险设备进行一次安全性能大检查，建立健全安全生产责任制，制定风机试验安全操作规程，制作并安装试验机安全防护网。12月17日上午，市安监局到该公司检查，发现该公司总装车间试验小组没有按照规定停工，市安监局又下达了文书对该公司提出警告，并要求公司举一反三进行停工整顿。12月20日，公司报请市安监局对其整顿的情况进行验收。通过检查验收，市安监局认为：该公司安全生产责任书已签到车间班组，风机试验操作规程已经制定，风机试验防护网已经制作安装完成，可以复工生产，于是，市安监局依法对湖北省风机厂有限责任公司总装车间下达了复工通知书。

　　“12•14”事故的发生充分地暴露出我市部分企业的领导安全意识淡薄，企业安全监管不到位，安全经费投入不足，对员工安全培训不力，隐患排查整改不到位，流于形势。市安全生产委员会决定就此事故举一反三，对全市风机制造行业进行一次安全大检查，对全体员工进行一次安全知识培训，以防同类生产安全事故发生。

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